Esguinces

El esguince es una de las lesiones más comunes que podemos sufrir en nuestro día a día.

La mayoría de los esguinces se producen en cuatro partes del cuerpo: rodillas, pulgares, muñecas y tobillos.

Se trata de una lesión traumática que ocasiona distensión o rotura, parcial o total, de los tendones o ligamentos que rodean una articulación provocando la disfunción de dicha articulación.

No debe confundirse el esguince con la luxación, la cual es una lesión mas grave que involucra el cambio de posición de los huesos que forman la articulación.

¿Cómo se produce?

Para producirse esta lesión, de origen traumático, es necesaria una acción mecánica que genere una fuerza que implique un exceso de tensión en las fibras ligamentosas por encima de su capacidad de deformación fisiológica.

Origen traumático del esguince de tobillo.

Los ligamentos son unas estructuras de tejido fibroso que unen los huesos de una articulación. Estos ligamentos se encuentran integrados en el complejos conocido como cápsula articular, pero diferenciados de la misma por ciertas características.

Entre estas características cabe destacar que, representan un engrosamiento de la propia cápsula en aquellas zonas que tienen que soportar mayores tensiones o cargas de trabajo, asegurando así la estabilidad pasiva.

Además poseen una gran cantidad de receptores que de manera continua (sobre todo durante los movimientos) mandan información al sistema nervioso centrar, que es parte fundamental a la hora de controlar los movimientos, voluntarios o involuntarios.

Síntomas

La hinchazón en el esquince.

Aunque estrictamente se hable de afectación ligamentosa, es innegable que habrá componentes vasculares, fasciales, musculares, tendinosos, neurológicos... implicados en la lesión.

El esguince causa inflamación y dolor (al principio intenso, luego va disminuyendo), provocando impotencia funcional e incluso parálisis temporal. Estos síntomas principales vendrán acompañados de hematomas, decoloración de la piel, rigidez, entre otros.

Diagnostico

Diagnosticar y tratar adecuadamente un esguince a tiempo es vital para evitar complicaciones a largo plazo, como nuevos esguinces y dolor crónico.

Es necesario realizar un examen físico con un especialista para determinar el nivel de la lesión.

Durante las pruebas físicas el osteópata puede mover la articulación del tobillo de varias maneras para comprobar el rango de movimiento.

Para determinar el nivel de la lesión se solicitan pruebas de imágenes como radiografías, para descartar una fractura ósea y ecografías para determinar lesiones en tejidos blandos como ligamentos y tendones o daños en la superficie de la articulación.

Una vez determinada la gravedad de la lesión el especialista correspondiente determina si es necesaria la cirugía o un tratamiento conservador.

En el caso de cirugía, el tratamiento consistirá en bajar la inflamación y el dolor mediante medicamentos no esteroideos hasta la cirugía y después el tratamiento sería conservador pero con los periodos de recuperación más largos.

Predisposición

Si bien todos estamos en riesgo de sufrir un esguince (¿quién no lo ha sufrido en mayor o menor grado?) existen ciertos factores, unos externos y otros internos, que nos predisponen a sufrirlo.

Entendamos por factor interno aquellos que nos condicionan de forma natural, por ejemplo, las personas con una pisada en supinación, que son aquellas que en la marcha apoyan el pie con la parte externa, o aquellas personas hiperlaxas, que tienen una elasticidad en los ligamentos mucho mayor de lo normal. En estos dos casos se tiene un porcentaje más elevado de sufrir un esguince, pero por el lado positivo, si se llega a producir la lesión en estos casos, el esguince suele ser leve.

Calzado inadecuado

Otro factor que nos predispone es arrastrar lesiones anteriores en una misma zona, que no fueron debidamente tratadas en su momento, puede traducirse en nuevos esguinces (crónicos en algunos casos).

Pero si hay que señalar el principal motivo por el que se suceden este tipo de daños, es el uso de calzado inadecuado, que desprotege al tobillo ante situaciones extremas. Calzado deportivo que no es apto para la práctica de un deporte concreto, el uso de tacones (que presenta una base de apoyo más pequeña e inestable), el uso de sandalias, chanclas y demás calzado sin sujeción en el tobillo nos predisponen a sufrir torceduras.

Clasificación

Se clasifican en tres tipos dependiendo el grados de afectación:

• Grado I. A veces llamados entorsis, es el de menor gravedad, y consiste en la distensión parcial del ligamento, donde no se produce rotura ni arrancamiento del ligamento respecto del hueso. La articulación aparece hinchada y con dolor de intensidad variable, pero pueden efectuarse los movimientos articulares. Con tratamiento adecuado, la recuperación es total y sin secuelas. Si el esguince se repite con frecuencia, es síntoma de posibles enfermedades genéticas que afectan al tejido conectivo como el Síndrome de Ehlers-Danlos y el Síndrome de Hiperlaxitud articular.

• Grado II. Son de gravedad moderada y se caracterizan por la rotura parcial o total de los ligamentos. Presenta movimientos anormalmente amplios de la articulación y dolor intenso. Generalmente la recuperación es total, aunque requiere de mayores tiempos de tratamiento, pero pueden llegar a dejar secuelas de leves a moderadas.

• Grado III. Son los más graves, donde se produce rotura total del ligamento con arrancamiento óseo (tratamiento quirúrgico). La rotura de varios ligamentos puede causar una luxación si se pierde completamente la congruencia articular. La radiografía es indispensable para detectar las características de la lesión ósea. Casi siempre dejan secuelas de moderadas a graves; dolores persistentes, rigidez, inestabilidad y fragilidad de la articulación.

Tratamiento

Es fundamental tratar un esguince de manera precoz para evitar posibles consecuencias, como adherencias, atrofia muscular, alteración de la movilidad, etc. De hecho, las primeras 48 h post esguince marcarán en gran medida la evolución que éste tendrá en el tiempo.

1ª Fase (hasta 48 horas)

Se produce una reacción inflamatoria con extravasación sanguínea y necrosis de tejido contráctil y no contráctil.

De manera inmediata, se aplican los siguientes pasos para intentar contener y reducir los daños:

• Descanso/Reposo. La lesión debe permanecer inmóvil y no se debe aplicar fuerza adicional en el sitio del esguince. En este caso será un reposo activo y lo que estará inmóvil será la zona lesionada. Se trata de no perder condición física en las demás partes del cuerpo y mantener así la máxima movilidad posible.

• Hielo. Se debe aplicar hielo inmediatamente en el esguince para reducir el dolor y la hinchazón producidos por la lesión. Puede ser aplicado durante 10-15 minutos (una aplicación más prolongada puede agravar la lesión en lugar de curarla), de 3 a 4 veces al día. El hielo puede combinarse con un vendaje para proporcionar soporte al miembro afectado. Es algo frecuente que se utilicen medicamentos antiinflamatorios como el ibuprofeno para hacer frente al proceso inflamatorio, sin embargo, la inflamación no se debe suprimir sino que únicamente se debe controlar cuando ésta es desmesurada. Esta inflamación es necesaria para la buena reparación del tejido, de esta manera si se emplean medicamentos antiinflamatorios estamos incidiendo negativamente en su recuperación. Entre los efectos de la aplicación de hielo están la reducción del metabolismo celular lo que nos va a beneficiar al disminuir el riesgo de extensión del tejido lesionado por falta local de oxígeno. Vasoconstricción a nivel capilar que provocará una reducción de la hemorragia y el edema. Reducción del ciclo dolor-espasmo-dolor permitiendo que no se altere el flujo sanguíneo en el tejido no afectado circundante a la lesión. Efecto analgésico disminuyendo el dolor actuando sobre el sistema nervioso periférico bloqueando la actividad simpática.

• Compresión. Es necesario usar apósitos, vendajes u otro tipo de envolturas para inmovilizar la lesión y brindar soporte. Cuando se hace el vendaje de un esguince, debe aplicarse más presión en la parte más distal de la lesión y disminuirla en dirección del corazón; esto permite que parte de los fluidos de la herida sean dirigidos hacia el torrente sanguíneo y linfa, haciendo que se reciclen, y así disminuir la presión hidrostática intramuscular debido a la extravasación de líquidos. En ningún caso la compresión deberá cortar o comprimir drásticamente la circulación del miembro comprometido.

• Elevación. Mantener elevado el miembro afectado por el esguince (en relación con el resto del cuerpo) permitirá minimizar aún más la hinchazón y ayudará a disminuir los moretones, favoreciendo el retorno de la sangre y linfa hacia el corazón y ganglios linfáticos. En esta fase también es necesaria la masoterapia superficial favoreciendo de esta forma el drenaje.

2º Fase (del 3er al 7º día)

La reevaluación en este momento es imprescindible, porque una vez aplicada la primera fase y estabilizada la inflamación, se intentará determinar el grado del esguince valorando la gravedad del mismo y eligiendo el procedimiento a seguir: cirugía o tratamiento conservador. Si se opta por tratamiento conservador entramos en la segunda fase.

Los objetivos en este periodo de recuperación son, por un lado, disminuir o acabar con el dolor, tratar el edema y el hematoma, así como mantener el rango articular sin provocar dolor y mantener la forma física del resto del cuerpo.

Para ello el osteópata tratará:

• Las disfunciones biomecánicas generadas por la lesión. Uno de los métodos más eficaces para la regeneración consiste en mover durante las primeras fases de curación la parte dañada, porque genera muy pocas complicaciones e incapacidades si se compara con otros tratamientos de inmovilización. Tracciones y estiramientos en forma lenta, estimulan la formación de nuevo tejido contráctil con aumento de número de sarcómeras (células musculares). Por tanto se empezará a realizar movilizaciones pasivas sin llegar a producir dolor así como contracciones isométricas en distintos ángulos.

• Las alteraciones de los tejidos blandos, todo esto mediante técnicas de manipulación articular, de drenaje linfático, circulatorias, de puntos gatillo, ligamentarias, musculares, etc. Que reducirán la inflamación y mejorarán la circulación.

• Vendaje funcional que permita al paciente caminar y realizar todos aquellos movimientos que no ponen en peligro al ligamento lesionado, a la vez que lo protegen de sufrir cualquier nueva distensión.

• Conforme el paciente vaya evolucionando, se incluirán también ejercicios de fortalecimiento muscular y propioceptivos para restaurar el buen equilibrio biomecánico de la articulación, y prepararlo para reaccionar positivamente ante nuevos desequilibrios que se pudieran producir y evitar así que la patología se cronifique y se haga recidivante.

• Restablecer el equilibrio global, ya hemos visto que se pueden provocar adaptaciones a distancia, se valorarán y tratarán si fuera el caso, las zonas que pudieran haber sufrido desequilibrios funcionales.

3ª Fase (del 8º al 15º día)

Los objetivos en esta fase serán acabar con el hematoma restante, aumentar el rango articular afectado, aumentar la fuerza muscular, evitar las adherencias entre los planos de movimiento y trabajar el ligamento.

Antes de aplicar ningún método terapéutico se debe realizar una reevaluación clínica (otra vez) de la lesión y un control ecográfico que nos diga con exactitud la evolución y estado de la lesión. A continuación tenemos que continuar una progresión en el tratamiento introduciendo estiramientos más intensos y un fortalecimiento no solo a base de isométricos sino también excéntricos. Movilizaciones en diferentes posiciones dentro del rango articular sin olvidar el no dolor y teniendo cuidado con la cicatrización. Se empezará un trabajo de masaje más intenso sobre la lesión por parte del osteópata.

4ª Fase. Reanudación progresiva.

Aquí continuamos con la progresión en intensidad y fortalecimiento con el objetivo principal de mejorar la fuerza muscular, aumentar la flexibilidad de los ligamentos, eliminar posibles adherencias en la zona de la cicatriz , trabajar los gestos cotidianos a los que la articulación se verá expuesta.

Los estiramientos para ganar flexibilidad continuarán en el protocolo y la propiocepción debe estar presente en la recuperación.

En esta fase será necesario realizar ejercicios relacionados con la actividad diaria y, si fuera el caso, con el deporte que se practique, alternando ejercicios concéntricos y excéntricos.

Si se puede contar con un preparador físico que enseñe y guíe en los ejercicios mucho mejor, sería lo ideal.

5ª Fase. Readaptación funcional.

Se podría añadir esta última fase, que corresponde al entrenamiento específico de la disciplina deportiva.

Hay que diferenciar dos apartados; primero la rehabilitación, que llegaría hasta la mitad de la Fase 4ª, una vez superada entramos en la readaptación, que sería la segunda parte de la Fase 4ª y la Fase 5ª.

Una vez seguros de que la lesión está curada, sería adecuado contar con un profesional del ejercicio que, con su magia, nos devolviera la buena condición física.

Los componentes de una readaptación efectiva en todas las lesiones por esguinces involucran que las regiones del cuerpo en general y la articulación comprometida en particular, deberá ser exigida aumentando gradualmente el rango y la amplitud de movimientos. Los ejercicios buscarán fortalecer los músculos vecinos​ dependiendo de la tolerancia del paciente al dolor, abordando la doble función de las articulaciones como estabilizadores pasivos e informadores activos (propiocepción).

El trabajo propioceptivo, desempeña un importantísimo papel, que por la amplitud del tema será motivo de un artículo aparte. En cuanto al trabajo propioceptivo se ha escrito de todo (y cada maestrillo tiene su librillo), pero por mi parte entiendo que este tipo de trabajo se debe realizar una vez la lesión esté atenuada o haya desaparecido del todo (Fase 5ª). Por ejemplo, si tienes un esguince de tobillo y en la fase de rehabilitación (la zona aún lesionada) realizas trabajo de propioceptivo, entendiendo este por trabajo en superficies inestables, pues es como si tienes una quemadura y metes la mano en el fuego para curarte; no tiene sentido, ¿verdad?

¿trabajo propioceptivo?

Con esto quiero decir que el trabajo propioceptivo "no es trabajar en superficies inestables". El trabajo propioceptivo debe ser trabajado "cuando se pueda" en superficies "estables" y cuando la lesión esté curada ya nos preocupamos del trabajo en superficies inestables como método preventivo. Que en eso consiste el trabajo en superficies inestables; en preparar el sistema nervioso central para prevenir posibles lesiones. Bueno, que me vengo arriba...

En última instancia, ante lesiones crónicas o actividades con cierto riesgo, cabe la posibilidad de acudir a ayudas externas puntuales, como vendajes funcionales, material ortésico, etc.

Espero que esta información os sea útil.